Hôpital moderne, déjà à bout de nerfs

vendredi 9 janvier 2009 | 17:45 | Alain Peter

En visite à Strasbourg, Nicolas Sarkozy inaugure le Nouvel hôpital civil. Bilan contrasté pour un bâtiment ouvert fin mars. Là comme ailleurs, les moyens manquent cruellement.

Présenter ses voeux aux personnels soignants alors que des patients meurent dans des hôpitaux par manque de moyens : une pure provocation. Beaucoup de grévistes des hôpitaux universitaires de Strasbourg, qui à l’appel de la CGT, la CFDT, la CFTC, FO, SUD et UNSA, cessent le travail aujourd’hui, expriment ce sentiment à l’occasion de la visite de Nicolas Sarkozy. Le président de la République, inaugure officiellement ce vendredi le Nouvel hôpital civil (NHC), un bâtiment qui a ouvert ses portes le 31 mars dernier. Le NHC offre un bon exemple des choix d’une politique hospitalière qui donne la priorité à la réduction des coûts. Quelque neuf mois après son ouverture, le bilan est contrasté. « La catastrophe que je craignais ne s’est pas produite », se réjouit Michel Zupan, responsable de la cardiologie interventionnelle. Il a rejoint le pôle cardiologie avec des collègues de quatre services répartis dans la communauté urbaine de Strasbourg (l’Humanité du 10 janvier 2008). « Le regroupement des spécialités qui avant étaient éparpillées représente une sécurité pour les patients et un confort pour les personnels », indique-t-il. Les malades bénéficient aussi de meilleures conditions hôtelières. En revanche, le cardiologue relève « un paradoxe : alors que tous les spécialistes sont là, nous ne nous parlons pas. Dans mon ancien service, je pouvais réunir chaque jour la quinzaine de médecins. Aujourd’hui, avec 50 à 60 médecins, c’est impossible ». Du coup, l’information médicale circule moins bien. « Cela provoque des dysfonctionnements, par exemple, des patients qui restent à jeun une journée entière en attendant un examen commandé par un médecin mais qui, en réalité, n’a pas été inscrit au planning. » De plus, la numérisation des dossiers médicaux, prévue pour l’emménagement dans le NHC, n’est pas réalisée. En revanche, la réduction des postes de secrétariat que la numérisation devait permettre est effective.

Machine à produire des actes médicaux

Obsession des concepteurs du NHC, les gains de productivité sont mesurables. Calculée en résumés standardisés de séjour (RSS), l’activité du pôle cardiologie a connu un bond de 16,2 % en 2008 par rapport à 2007. Un résultat au-delà de l’objectif de 1,7 %, confirmant que le NHC est une machine à produire des actes médicaux. Entre août 2007 et août 2008, le coût du patient hospitalisé en cardiologie a chuté de 623 euros à 519, soit une baisse de 16,7 %. L’augmentation du nombre d’actes ne se traduit pas pour autant par hausse des recettes. Elles ont au contraire diminué de 6,3 %. Cette évolution s’explique par la durée d’hospitalisation : plus le patient reste longtemps dans le service, moins le pôle cardiologie engrange de recettes. Ainsi, en hospitalisation complète, les recettes ont baissé de 7,4 %, mais elles ont augmenté de 37,7 % pour les hospitalisations de moins de 48 heures et de 88,2 % pour celles de moins de 24 heures. Or l’hospitalisation complète représente les deux tiers de l’activité. Ces chiffres indiquent que la tarification à l’acte (T2A) fonctionne comme un piège : une augmentation de l’activité ne se traduit pas par une hausse des recettes. Elle permet juste de minimiser leur baisse.

Les importants gains de productivité du NHC sont obtenus par la réorganisation du travail et des suppressions de postes. Par exemple, en chirurgie cardiologique et vasculaire du NHC, la réorganisation des visites préopératoires permet d’économiser du temps. Désormais, les patients passent des examens et rencontrent l’anesthésiste le même jour au lieu de revenir plusieurs fois. Une évolution dont ils profitent aussi. Mais, par ailleurs, le nombre d’infirmières par temps de service est passé de 3 à 2 tandis que le nombre de lits est resté quasiment le même (24 contre 26). « Avant le NHC, je m’occupais de 8 lits, maintenant c’est 12, résume l’infirmière Agnès Koenig (1). On nous dit tout le temps de mieux organiser le travail, mais il y a des limites à ce qu’on peut faire. » Ces évolutions se traduisent aussi par un stress accru pour les infirmières. « On a tout le temps peur d’oublier quelque chose, résume Agnès Koenig. Il suffit d’un incident et c’est la panique. »

Hausse de 40 % aux urgences

De leur côté, les urgences vivent une situation très tendue avec le pic d’activité hivernale (voir ci-contre). Depuis des années, le service connaît ces situations pour lesquelles le chef du service, Jacques Kopferschmitt, demande « une solution provisoire avec un renforcement des moyens ». Cet hiver, cette solution intermédiaire aurait été encore plus utile puisque les urgences enregistrent une hausse de 40 % de leur activité depuis l’emménagement dans le NHC. « C’est généré par l’évolution de l’offre : davantage de patients viennent chez nous car ils croient qu’ils seront accueillis dans le NHC comme dans un palace. Ils déchantent à l’arrivée », ironise Jacques Kopferschmitt. Ici aussi, la situation engendre du stress : « depuis que nous sommes au NHC, les médecins ont peur de mal faire. Ils sont sous la pression morale de voir en permanence la souffrance des malades et de ne pas pouvoir en parler », analyse Jacques Kopferschmitt. Contacté dans le cadre de ce reportage, le directeur général des hôpitaux universitaires de Strasbourg, Patrick Guillot, n’a pas souhaité répondre aux questions.

Ce mercredi 7 janvier, à 17 h 30, il ne reste que trois lits disponibles dans les urgences. Les autres sont pour la plupart occupés par des patients en attente de places dans les autres services. « Ces patients ne devraient plus être là. Tout fonctionnerait très bien si nous pouvions caser les patients dans les 24 heures dans les services, mais il n’y a pas assez de lits en aval. Du coup, nous les gardons parfois 3 ou 4 jours », se plaint le médecin. Pour la direction de l’hôpital, la solution consiste à profiter des lits vides en chirurgie. Mais Jacques Kopferschmitt s’y refuse : « Que ferait en chirurgie un patient qui ne doit pas être opéré ? Qui s’occupera de lui ? »

(1) Nom d’emprunt.