Hôpital de Strasbourg : pathologies lourdes s’abstenir

jeudi 10 janvier 2008 | 12:33 | Alain Peter

Le nouvel hôpital civil de Strasbourg, qui s’apprête à ouvrir ses portes, présente une offre de soins améliorée, tout en obéissant à une logique de la rentabilité qui le conduit à sélectionner ses patients.

Plus grand chantier hospitalier de France, le nouvel hôpital civil de Strasbourg (NHC) ouvre ses portes au public ce week-end. Il entrera en service en mars, à l’issue d’une série de déménagements internes aux hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS). Il aura fallu dix ans pour achever ce projet lancé en 1996. Le NHC remédie à l’éclate- ment des plateaux techniques dans des dizaines de pavillons. Jusque-là, les patients étaient transportés de pavillon en pa- villon, un système qui générait pertes de temps et de res- sources. Dorénavant les salles d’examen, d’opération et de réanimation seront voisines. La communication entre les médecins en sera facilitée. L’installation du NHC a été également l’occasion de mo- derniser des équipements et de les étoffer. Par exemple, l’hô- pital dispose à présent d’une troisième salle pour les exa- mens de coronographie. Les médecins attendent beaucoup de la numérisation des résul- tats d’examen, et du système informatique de transmissions des images. Enfin, le confort des patients sera amélioré. Alors que certains pavillons du vieil hôpital logent encore leurs patients dans des chambres à quatre lits sans douche ni sanitaires, le NHC propose surtout des chambres individuelles, petites mais bien équipées. Obsession : réduire la durée moyenne de séjour Améliorer l’offre de soins n’est cependant pas le seul ob- jectif du NHC. Une logique fi- nancière y est aussi à l’oeuvre, qui prend la forme d’une ob- session : réduire la durée moyenne de séjour (DMS) des patients à l’hôpital. « ÀStras- bourg, la DMS est supérieure d’un jour à la moyenne des autres centres hospitaliers uni- versitaires français. Cela re- présente 5 000 nuitée par an, soit autant de revenus en moins », regrette Jean-Fran- çois Lanot, directeur général adjoint des HUS. La tarifica- tion à l’acte (T2A) explique cette perte financière. Elle ac- corde à l’hôpital une rémuné- ration en fonction des actes, quelle que soit la durée de sé- jour du patient. Par consé- quent, plus longtemps le pa- tient reste à l’hôpital, moins ce dernier engrange de revenus. Pour la même raison, la T2A pousse au développement de la médecine ambulatoire, pour laquelle le patient vient à l’hô- pital le matin, subit une inter- vention et ressort le jour même. Alors qu’elle était mar- ginale dans l’hôpital de Stras- bourg, grâce au NHC elle de- vrait concerner 10 % à 15% des actes. La réduction de la durée des séjours permet de satisfaire une condition fixée par l’Agence régionale de l’hospi- talisation (ARH), en 1996, en échange de son accord pour la construction du NHC : sup- primer 359 lits dans les hôpi- taux universitaires de Stras- bourg (soit environ 15 % des capacités de 2000). Àson tour la réduction des lits rend possible des éco- nomies de personnels, pre- mier poste de dépenses de l’hôpital. « Les économies de personnels non médi- caux sont estimées à 2,5%, soit 50 à 60 personnes en moins », indique Jean-Marc Baietto, responsable de l’orga- nisation et de l’ouverture du NHC. L’hôpital a décidé – semble-t-il contre l’avis de l’ARH – de réaffecter la plu- part de ces emplois à d’autres tâches. Par exemple, au respect du ratio d’agent par lit en ser- vice de réanimation. « La norme exige la présence per- manente de 2 infirmières et 1 aide-soignante pour 5 pa- tients. Aujourd’hui, nous en sommes à 1 pour 6 ou 7 pa- tients, soit un déficit de 30 em- plois. Nous le comblerons dans le NHC grâce aux écono- mies d’échelle que nous réin- vestissons », se réjouit Jean- Marc Baietto. Les caractéristiques du NHC en font un équipement spécialisé dans les soins tech- niques, rapides et générateurs de revenus. En cela il aligne l’hôpital public sur les cli- niques privées. Mais ces re- cettes conduisent à une sélec- tion des patients. Ainsi, le NHC s’adresse en priorité aux personnes valides, jeunes ou d’âge moyen, atteintes de pa- thologies clairement identi- fiées. Les patients qui ne cor- respondent pas à ces critères resteront aux portes du NHC. Les débats qui ont accompa- gné la construction du NHC ont montré que ces derniers se recrutent notamment parmi les personnes atteintes de ma- ladies cardiaques non aiguës et chez les personnes âgées dé- pendantes. Suppression de la moitié des lits en cardiologie En cardiologie, le débat est alimenté par la fusion de quatre services répartis dans la communauté urbaine de Strasbourg. Un mouvement accompagné par la sup- pression de 87 lits, soit 49 % des capacités d’hos- pitalisation des services de cardiologie en 2005. Les médecins reconnais- sent l’intérêt de regrouper les services et la possibilité de réduire le nombre de lits. Mais certains crai- gnent que le NHC n’aille trop loin. Ils constatent que 10 % à 25 % des lits sont occupés par des personnes dont l’état mé- dical justifierait qu’elles sor- tent du service. Chef du service de cardiologie de l’hôpital de Hautepierre, le professeur Pierre Bareiss estime que « la cardiologie pourrait être as- phyxiée si le nombre de lits vers lesquels orienter nos pa- tients n’augmente pas ». Car si ces personnes ne peuvent aller ailleurs, le service ne peut ac- cueillir de nouveaux patients : c’est l’engorgement. De plus, les médecins soulignent que le nombre de cardiaques croît avec l’augmentation de l’espé- rance de vie. « Or, la fréquence des problèmes vasculaires aug- mente avec l’âge et ils devien- nent plus graves », rappelle le professeur Dominique Stéphan, chef du service d’hy- pertension et de maladies vas- culaires. Face à ces craintes, la direc tion de l’hôpital manoeuvre à reculons. « Le regroupement des quatre services de cardio- logie provoque un déficit en nombre de lits par rapport à leurs niveaux d’activité ac- tuels », concède le docteur Nor- bert Roesslin, chef du service du département d’information médicale. Chargé des études statistiques, Nobert Roesslin a estimé, en juin 2006, le déficit à 26 lits. Mais, ajoute-t-il, « à la fin 2007 le déficit n’est plus que d’une dizaine de lits. Et il reste une marge de progression pour atteindre les durées de séjour des services de cardiologie des autres hôpitaux français ». Ces calculs ne convainquent pas Michel Zu- pan, chef du service de cardio- logie du CMCO. « Le docteur Roesslin ne prend en compte que les malades relevant de la cardiologie aiguë grave, soit 60 % de nos patients. Des pa- thologies que nous ne pouvons pas ne pas soigner. Donc, même un déficit d’une dizaine de lits, c’est encore trop ! Et que vont devenir les 40 % de pa- tients qui n’ont pas de mala- dies cardiaques aiguës mais que nous soignons dans nos lits ? » Michel Zupan s’attend à des moments difficiles : « On ne pourra pas soigner tous les patients en cardiologie avec 50 % de lits en moins dans le NHC. Faudra-t-il en passer par une crise avant de trouver des solutions ? » Le NHC fait l’impasse sur les personnes âgées Second type de patients ignoré par le NHC : les per- sonnes dépendantes. Celles-ci sont le plus souvent âgées, seules, invalides et atteintes de multiples pathologies. Une po- pulation qui doit croître en- core à cause de l’allongement de l’espérance de vie et de l’ar- rivée des générations d’après- guerre en âges avancés. Mais il peut également s’agir de jeunes en situation précaire. « Si une femme enceinte est en rupture sociale, si elle est seule, cela de- vient compliqué de la sortir après son accouchement », ré- sume Annie Hasenfratz, coor- dinatrice du service social des HUS. Pour ces patients, le pro- blème se focalise sur le manque de lits à l’issue de l’hospitalisation initiale pour un acte technique (examen, opération). « Pour le seul hôpital civil de Strasbourg, nous avons chiffré à 450 le manque de lits en longs séjours », soutient le professeur Marc Berthel, chef du département de gériatrie et de réadaptation. Un chiffre à rapprocher des 359 lits suppri- més sur ordre de l’ARH en échange de son soutien pour la construction du NHC. Il est le résultat d’une évaluation du nombre de personnes occu- pant dans l’hôpital civil des lits alors qu’elles devraient médi- calement en sortir. « Le chiffre est contesté par les services de l’État (DDASS et DRASS) pour qui le taux d’équipement est correct pour la région. Mais le jugement doit-il se faire en fonction de la moyenne nationale ou bien à partir des besoins constatés dans l’hôpital ? » demande Marc Berthel. Élu CGT au conseil d’administration des HUS, Michel Lacher estime que « le manque de lits en aval se traduit par une montée de l’inégalité sociale. Les patients sont renvoyés plus tôt à domi- cile, alors qu’ils ne sont pas toujours autonomes ou bien doivent encore être soignés. La réponse proposée consiste à développer l’aide à domicile. Mais elle est payante et n’est prise en charge que par des mutuelles dont tout le monde ne bénéficie pas ». Malgré l’ampleur du pro- blème, les autorités n’ont pas changé d’un iota le profil du NHC. « Le NHC est spécialisé dans le court séjour. Le secteur médico-social n’est pas la mis- sion prioritaire du CHU. Les maisons de retraite que gère encore le CHU doivent en sor- tir », tranche Jean-François Lanot. Cependant, une timide réaction des autorités se pro- file. « Nous avons le projet de créer une structure gériatrique de 80 lits. Par ailleurs, nous ré- fléchissons à un service spécia- lisé dans l’accueil et le dia- gnostic des personnes âgées, qui encombrent les urgences », explique Jean-François Lanot. De son côté, Michel Aoun, di- recteur de l’ARH d’Alsace, concède qu’« il y a des interro- gations quant à la conjonction du NHC et de ce qu’il faut en périphérie. Mais les choses se mettent en place. Depuis début 2006, ce sont près de 200 lits nouveaux qui ont été ouverts près de Strasbourg. » Bien, mais insuffisant selon Marc Berthel : « Je suis heureux de constater qu’on ne s’appuie pas seulement sur de bons sen- timents. Toutefois, il y a une contradiction entre les mes- sages de l’État, selon lesquels la gériatrie est un défi obliga- toire et fantastique, et le constat sur le terrain… » ÀStrasbourg, cette contradic- tion est désormais gravé dans le béton du NHC.